Prezentacja sprawy
Pani D., lat 70, zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu bólu lewego ucha i utrzymującego się od dwóch tygodni dzwonienia. Jego historia medyczna jest złożona, m.in. cukrzyca typu 2, nadciśnienie leczone lekami, spondyloza szyjna operowana 10 lat temu i przewlekła niewydolność nerek.
Pierwsza konsultacja lekarska
Podczas pierwszej konsultacji lekarz bada ucho zewnętrzne i błonę bębenkową, nie stwierdzając żadnych widocznych nieprawidłowości. Przepisuje miejscowe leczenie przeciwzapalne w celu złagodzenia bólu i prosi pacjenta o wizytę za kilka dni, jeśli objawy nie ustąpią.
Monitorowanie przepisanych zabiegów
Pomimo przepisanego leczenia miejscowego pani D. po kilku dniach nie zauważyła znaczącej poprawy. Dlatego wróciła do lekarza, który następnie zdecydował o dodaniu przez tydzień doustnego leczenia kortykosteroidami w celu nasilenia działania przeciwzapalnego.
Pojawienie się nowych objawów neurologicznych
W ciągu następnych tygodni pani D. zauważyła nie tylko utrzymujące się problemy laryngologiczne, ale także postępujące zaburzenia neurologiczne: trudności z koordynacją ruchów, osłabienie mięśni i drętwienie kończyn dolnych. Wraca do swojego lekarza pierwszego kontaktu, który decyduje się na wykonanie skanu mózgu w celu znalezienia możliwej głównej przyczyny.
Wyniki skanu mózgu
Skan mózgu nie wykazał żadnej szczególnej nieprawidłowości, która mogłaby wyjaśnić objawy pani D., poza nieswoistymi objawami związanego z wiekiem zaniku kory mózgowej. Lekarz pierwszego kontaktu staje zatem przed dylematem diagnostycznym związanym z utrzymywaniem się objawów laryngologicznych i postępującym pojawianiem się zaburzeń neurologicznych.
Pilna decyzja o hospitalizacji
Kilka dni później u pani D. nastąpiło nagłe pogorszenie objawów z trudnościami w mówieniu i połykaniu, a także paraliżem prawej twarzy. Następnie lekarz pierwszego kontaktu podjął decyzję o pilnej hospitalizacji go w celu przeprowadzenia dodatkowych badań i specjalistycznego leczenia.
Badania przeprowadzane w trakcie hospitalizacji
Podczas hospitalizacji pani D. przeszła kilka dodatkowych badań, w tym elektromiogram (EMG), które ujawniło rozsiane uszkodzenie nerwów obwodowych odpowiadające ostrej polineuropatii zapalnej (Guillain-Barré). Ponadto rezonans magnetyczny szyjki macicy (MRI) wykazuje ucisk na rdzeń kręgowy z powodu istniejącej wcześniej choroby zwyrodnieniowej stawów szyjnych.
Opinia ekspercka dotycząca zarządzania i identyfikacji błędów diagnostycznych
Leczenie pani D. naznaczone było kilkoma trudnościami diagnostycznymi związanymi ze złożonością jej historii medycznej i stopniowym pojawianiem się nietypowych objawów. Dzwonienie w uszach, początkowo przypisywane miejscowemu zapaleniu, w rzeczywistości było prekursorem poważniejszego ataku neurologicznego (udar mózgu lub Guillain-Barré).
Błędy diagnostyczne popełnione w tym przypadku spowodowały opóźnienia w zastosowaniu odpowiedniego leczenia, powodując poważne następstwa dla pacjenta, który mógłby wcześniej odnieść korzyść ze specyficznego leczenia, gdyby od początku przeprowadzono odpowiednie badania.
Ten przypadek kliniczny podkreśla znaczenie szybkiej diagnozy w obliczu atypowych, postępujących objawów u osoby starszej z bogatym wywiadem chorobowym. Podkreśla także, że lekarze pierwszego kontaktu powinni zachować czujność w przypadku pojawienia się nowych objawów i w razie potrzeby szybko kierować pacjentów do specjalistów.
